引言

• 美国成年人可通过优化行为和接受循证预防护理控制卒中风险
• 需缩小当前美国居民卒中危险因素控制现状与可实现控制水平间的差距，即“预防差距”
• 指南为一线临床医生提供建议，也可供卫生系统领导者、公共政策官员和政府决策者参考
• 卒中发病率、死亡率影响美国弱势群体，与健康不平等相关
• 临床医生应在缩小差距中发挥主导作用

指南制定

方法与证据审查

• 2023 年 5 月至 11 月对相关英文数据库进行文献检索，同时审查美国心脏协会先前发布的相关文件
• 搜索2014年以来英文文献，证据表总结用于制定建议的证据，写作组审查相关文件，各主题分配撰写人和审稿人，所有建议经全组审查、讨论和投票

指南写作组组织

• 由血管神经科医生、内科医生、心脏病专家等多领域专家和患者代表组成，部分成员因行业关系退出
• 写作组包含多协会代表，一名成员因行业就业被移除

文件审查与批准

• 经多个委员会和组织及 33 位内容审查员审查
• 文档经多个委员会和众多审稿人审查

指南范围

• 针对个体治疗的临床医生，涵盖成人全生命周期的卒中一级预防，不涉及部分已有其他指南覆盖的内容
• 适用于个体治疗的临床医生，也需国家层面公共卫生策略，涵盖缺血性和出血性卒中，旨在提供一级预防建议，不涉及部分已在其他指南涵盖的主题，分为6个临床部分

推荐类别与证据水平

• 根据美国心脏病学会/美国心脏协会的分类和证据水平对推荐进行指定
• 推荐意见有推荐类别（COR）和证据水平（LOE），COR 表示推荐强度，LOE 评价证据质量

缩写

• 列出指南中使用的各种缩写及其含义

一般概念

一级卒中预防证据评估

• 纳入无既定心血管疾病的一般成年人群、有心血管疾病但无卒中或短暂性脑缺血发作病史的人群等
• 纳入特定人群研究，规定引用含卒中患者研究的条件，提供分配 LOE 的额外指导

强调高卒中风险人群

• 引入新章节强调高风险人群，指出部分人群缺乏高质量临床试验数据，强调研究差距
• 高风险人群的因素包括遗传因素、生物因素、社会因素；缺乏临床试验数据的原因包括未纳入中风临床试验、低患病率导致临床试验可行性低、未将人群确定为重要亚组；鼓励针对高风险人群的研究

社会决定因素

• 社会决定因素影响心血管和卒中风险及预防，指南关注患者层面的社会决定因素及应对方法
• 社会决定因素的定义，对卒中一级预防的影响，患者层面社会决定因素的应对方法，承认社会因素影响但超出本指南范围

患者评估

推荐意见

• 40 - 79 岁人群每 1 - 5 年评估动脉粥样硬化性心血管疾病风险；房颤患者计算 CHA2DS2 - VASc 评分；≥18 岁人群定期筛查可改变行为、医疗状况和社会决定因素
• 40 - 79 岁个体，每 1 - 5 年评估动脉粥样硬化性心血管病风险；房颤患者计算 CHA2DS2 - VASc 评分指导口服抗凝治疗；18 岁及以上人群定期筛查可改变行为和疾病；18 岁及以上人群定期筛查社会决定因素

概要

• 办公室卒中预防从识别患者风险行为和状况开始，应尽早预防，常见可治疗因素包括生活基本要素 8 项等
• 办公室卒中预防从识别患者风险行为和状况开始，强调早期预防，常见可治疗因素及筛查和风险修复途径

推荐支持文本

• 卒中风险分类用于支持一级预防决策；风险预测工具应选对患者并合理应用；筛查可改变行为和医疗状况虽缺乏高质量随机试验，但有观察性研究支持
• 卒中风险分类用于支持一级预防决策；风险预测工具促进以患者为中心的卒中预防；筛查可改变行为和疾病的依据及方法

Life's Essential 8/生活必备 8 要素

• 饮食改善、增加运动、戒烟、健康睡眠、控制体重、控制胆固醇、控制血糖、控制血压
• 未提供具体内容

健康行为与健康因素管理

风险状况筛查

• 血压：办公室测量，需按美国心脏协会（AHA）指南用家庭或动态监测确认
• 吸烟情况：访谈确定吸烟状态及是否准备戒烟
• 糖尿病：血液检测，常用空腹血糖和糖化血红蛋白A1c
• 饮食质量：访谈或用特定工具评估
• 血脂异常：血液检测，非空腹检测与空腹检测效果相似
• 超重：办公室测量BMI和腰围（WC）评估
• 身体活动不足：访谈了解
• 社会决定因素（SDOH）：访谈或问卷筛查可操作的决定因素
• 睡眠障碍：问卷了解睡眠时长等
• 物质使用障碍：访谈或问卷识别与卒中风险相关的情况

饮食质量

推荐建议

• 无心血管疾病（CVD）且中高风险成人，推荐地中海饮食降低卒中风险
• ≥60岁且血压未控制成人，用含钾盐替代纯氯化钠合理
• 成人补充叶酸和B族复合维生素降低卒中风险证据不充分
• 无CVD成人，长链脂肪酸不能降低卒中风险
• 成人补充维生素C、E、硒、抗氧化剂、钙、钙与维生素D及多种维生素不能降低卒中风险
• 无心血管疾病且处于高或中风险的成年人，推荐地中海饮食降低中风风险
• 60岁以上且血压未控制的成年人，用盐替代品（75%氯化钠和25%氯化钾）代替100%氯化钠，可降低中风风险
• 成人补充叶酸和B族复合维生素降低中风风险的作用尚不明确
• 无心血管疾病的成年人，长链脂肪酸不能降低中风风险
• 成人补充维生素C、维生素E、硒、抗氧化剂、钙、钙与维生素D以及多种维生素不能降低中风风险

研究证据

• 地中海饮食和钾盐替代有益，部分研究显示叶酸和B族复合维生素有好处；长链脂肪酸、多种维生素等补充剂无益处；部分研究有局限性，如未分层分析、样本量不足等
• 地中海饮食和钾盐替代对降低中风有益；叶酸和B族复合维生素有一定益处；长链脂肪酸、多种维生素等补充剂无益处

知识差距与未来研究

• 研究钾盐替代在美国的效果；明确叶酸或B族复合维生素降低卒中风险情况；研究icosapent ethyl对无基线CVD者卒中的影响；研究饱和脂肪减少对卒中风险的影响；研究DASH饮食对卒中风险的影响；研究社会经济受压迫社区饮食依从性挑战；研究影响饮食摄入患者的营养咨询方法；研究植物性饮食对一级卒中预防的影响
• 钾盐替代在美国降低中风风险的效果；叶酸或B族复合维生素降低中风风险的作用；二十碳五烯酸乙酯对无基础心血管疾病人群中风的影响；减少饱和脂肪摄入对中风风险的影响；DASH饮食对中风风险的影响；社会经济受压迫社区坚持推荐饮食的挑战；影响饮食摄入的患者的营养咨询；植物性饮食对中风一级预防的影响

身体活动

推荐建议

• 成人筛查身体活动作为评估卒中风险的一部分
• 建议成人每周进行适度或高强度活动以降低卒中风险
• 建议成人避免久坐以降低卒中风险
• 成人应进行身体活动筛查，作为评估中风风险的一部分
• 建议成人每周进行至少150分钟的中等强度或75分钟的高强度身体活动，或等效组合，以降低中风风险
• 建议成人避免久坐行为，以降低中风风险

研究证据

• 身体活动与降低卒中、冠心病和全因死亡风险相关；久坐行为与卒中风险增加有关，身体活动可调节该关联
• 身体活动与降低冠心病、中风和全因死亡率相关；久坐行为与心血管疾病风险增加有关

知识差距与未来研究

• 确认身体活动对久坐行为与卒中风险关联的调节作用；开发有效减少久坐时间和增加活动时间的公共卫生和临床干预措施
• 身体活动对久坐行为影响中风风险的调节作用；有效减少久坐时间和增加中高强度身体活动的干预措施

体重与肥胖

推荐建议

• 成人筛查超重和肥胖以评估卒中风险
• II级肥胖及以上患者可考虑减肥手术降低卒中风险
• 建议对18岁以上成年人进行超重和肥胖筛查，以评估中风风险
• 患有II级或更高级别肥胖的患者，可考虑进行减肥手术以降低中风风险

研究证据

• BMI、WC、腰臀比（WHR）等与卒中风险相关；减肥手术和特定降糖药物与部分患者心血管事件风险降低有关
• 肥胖与中风风险增加相关；减肥手术可降低中风风险

知识差距与未来研究

• 测试新型减肥药物对一级卒中预防的安全性和有效性；评估内脏脂肪指数在不同人群中的应用；研究减肥手术结合其他药物维持体重减轻以降低心血管风险的策略
• 糖尿病和肥胖药物对中风一级预防的安全性和有效性；内脏脂肪指数在不同人群中的评估；减肥手术维持体重减轻的最佳策略

睡眠

推荐建议

• 成人筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）预防卒中的有效性不明确
• OSA患者使用持续气道正压通气（CPAP）可能合理
• 筛查成年人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）以预防中风的有效性尚不明确
• 患有OSA的患者，持续气道正压通气（CPAP）可能有助于降低中风风险

研究证据

• OSA是卒中独立危险因素，CPAP可改善相关症状，但缺乏对降低卒中风险的直接证据
• OSA是中风的独立危险因素；CPAP可改善OSA患者的生活质量和血压，但对降低中风风险的直接证据不足

知识差距与未来研究

• 进一步研究OSA筛查和CPAP治疗对卒中预防的作用
• 缺乏其他睡眠障碍干预措施对卒中风险影响的临床试验数据；缺乏持续气道正压通气（CPAP）或下颌前移装置降低阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者卒中风险的临床试验证据；需要开展无心血管疾病（CVD）人群的OSA试验；患者坚持CPAP治疗存在挑战，降低卒中风险所需的CPAP最低使用时长尚不明确
• 筛查OSA对降低中风风险的效果；CPAP治疗OSA降低中风风险的有效性；其他睡眠障碍干预对中风风险影响的研究；CPAP或口腔矫治器降低中风风险的临床试验；无CVD人群OSA试验；口腔矫治器长期影响研究；明确CPAP降低中风风险的最小使用时长

血糖

推荐建议

• 筛查干预：建议对18岁及以上超重、肥胖或有动脉粥样硬化性CVD的无症状成年人进行糖尿病前期和糖尿病筛查，以评估卒中风险
• 其他干预：建议糖尿病且心血管风险高或已患CVD、糖化血红蛋白A1c≥7%的患者使用胰高血糖素样肽-1（GLP - 1）受体激动剂降低卒中风险；强化血糖控制（目标糖化血红蛋白A1c≤6.5%）对预防卒中无益处
• 筛查干预：建议对成年超重、肥胖或有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的人群进行糖尿病和糖尿病前期筛查
• 其他干预：建议使用GLP - 1受体激动剂降低糖尿病和高心血管风险或已确诊CVD且糖化血红蛋白A1c ≥ 7%患者的卒中风险；强化血糖控制（糖化血红蛋白A1c ≤ 6.5%）对预防1型或2型糖尿病患者卒中无益

知识差距与未来研究

• 缺乏糖尿病或糖尿病前期筛查对卒中风险影响的证据；糖尿病或糖尿病前期筛查的最佳年龄和频率尚不明确；转诊糖尿病前期患者进行有效干预预防卒中的益处不确定；缺乏生活方式干预和药物治疗对筛查发现的糖尿病和糖尿病前期患者长期卒中影响的临床试验证据；1型或2型糖尿病患者降低卒中风险的最佳血糖控制水平不明确；需要更多纵向研究了解糖尿病药物对卒中一级预防的影响
• 缺乏糖尿病或糖尿病前期筛查对卒中风险影响的证据；糖尿病或糖尿病前期筛查的最佳年龄和频率不明确；生活方式干预和药物治疗对筛查发现的糖尿病和糖尿病前期患者卒中风险的长期影响缺乏证据；1型或2型糖尿病患者降低卒中风险的最佳血糖控制水平不明确

血压

推荐建议

• 筛查干预：建议对18岁及以上成年人进行高血压筛查，以识别卒中风险增加且适合降压治疗的个体
• 其他干预：建议2级高血压或1级高血压且动脉粥样硬化性CVD风险较高的成年人改善生活方式并进行降压药物治疗，目标收缩压/舒张压（SBP/DBP）<130/80 mmHg；推荐噻嗪类和噻嗪样利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂作为初始降压药物治疗；大多数高血压成年人需要联合使用至少2种降压药物以控制血压预防卒中
• 筛查干预：建议对18岁及以上成年人进行高血压筛查
• 其他干预：建议对2期高血压或1期高血压且ASCVD风险较高的成年人进行生活方式改善和降压药物治疗，目标血压<130/80 mmHg；建议使用噻嗪类和噻嗪样利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂作为高血压患者的初始降压药物治疗；大多数高血压患者需要使用≥2种降压药物以控制血压预防卒中

知识差距与未来研究

• 缺乏指导临床医生进行有效一级预防的血压筛查频率或间隔数据；需要确认并量化SBP目标<120 mmHg较<140 mmHg的额外卒中一级预防益处；需要有足够效力的随机对照试验（RCT）确定第三代β受体阻滞剂在无明确指征选择β受体阻滞剂的成年人高血压初始治疗中的作用；需要额外的RCT比较初始联合用药策略与序贯或逐步添加单独降压药物策略对卒中预防的有效性；需要更多单药联合降压药物治疗的比较研究
• 缺乏高血压筛查频率和间隔的有效数据；需要更多研究确认收缩压（SBP）目标<120 mmHg对比<140 mmHg的卒中一级预防获益；需要有足够效力的随机对照试验（RCT）明确第三代β - 阻滞剂在高血压初始治疗中的作用；需要更多RCT比较初始联合用药和序贯或阶梯添加降压药物的策略；需要更多单药复方降压药物治疗的比较研究

血脂

推荐建议

• 建议符合2019年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心血管疾病一级预防指南降脂治疗标准的成年人使用他汀类药物降低首次卒中风险
• 无法达到目标或不能耐受他汀类药物等其他疗法的成年人，使用阿利西尤单抗或依洛尤单抗降低首次卒中风险的益处不确定
• 不耐受他汀类药物、低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）>100 mg/dL且心血管风险升高的成年人，使用苯扎贝特酸降低首次卒中风险的作用未明确
• 不推荐中度或低剂量摄入长链ω - 3脂肪酸的成年人补充该脂肪酸以降低首次卒中风险
• 建议对符合2019年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心血管疾病一级预防指南的成年人使用他汀类药物降低首次卒中风险
• 对于无法达到治疗目标或不能耐受其他治疗的成年人，阿利西尤单抗或依洛尤单抗降低首次卒中风险的效果不确定
• 对于不能耐受他汀类药物且低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）>100 mg/dL和心血管风险升高的成年人，使用苯扎贝特酸降低首次卒中风险的效果不明确
• 不建议中度或低剂量摄入长链ω - 3脂肪酸的成年人补充该脂肪酸以降低首次卒中风险

知识差距与未来研究

• 缺乏以卒中为主要终点的前瞻性、随机、一级预防血脂管理试验；需要更多研究确定降脂疗法在不同种族、民族以及男女之间的有效性和风险；需要更多研究确定前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂和苯扎贝特酸是否能降低首次卒中风险
• 缺乏以卒中为主要终点的血脂管理一级预防前瞻性随机试验；需要更多研究确定降脂治疗在不同种族、性别中的有效性和安全性；需要更多研究确定PCSK9抑制剂和苯扎贝特酸降低首次卒中风险的效果

烟草使用

推荐建议

• 筛查干预：建议对所有患者进行吸烟、其他烟草使用、电子尼古丁传送系统使用以及环境烟草烟雾暴露（二手烟暴露）筛查，以评估卒中风险并针对性进行戒烟干预
• 预防干预：建议非烟草使用者持续完全戒烟、不使用其他烟草产品和电子尼古丁传送系统，并避免环境烟草烟雾暴露，以降低卒中风险
• 戒烟干预：建议积极吸烟的患者在行为咨询的同时使用戒烟药物治疗；建议积极吸烟和使用其他烟草产品的患者接受戒烟帮助；建议在医院环境中遇到的积极吸烟患者，采用“选择退出”方式提供戒烟药物治疗和行为咨询；积极吸烟患者使用电子烟替代尼古丁替代疗法促进戒烟的长期健康益处尚不明确
• 筛查干预：建议对所有患者筛查吸烟等情况以评估中风风险并针对性干预（COR 1，LOE B - NR）
• 预防干预：建议非烟草使用者应继续完全戒烟和避免接触二手烟（COR 1，LOE B - NR）
• 戒烟干预：建议对活跃吸烟者提供戒烟药物治疗联合行为咨询；建议协助活跃吸烟者和其他烟草制品使用者戒烟；建议在医院环境中对活跃吸烟者采用“选择退出”的戒烟药物治疗联合行为咨询；电子烟替代尼古丁替代疗法促进戒烟的长期健康益处不明确
• 戒烟药物推荐：推荐启动伐尼克兰，即便吸烟者未立即准备戒烟
• 电子烟与尼古丁替代疗法：尼古丁电子烟戒烟率高于尼古丁替代疗法；电子烟长期健康影响不明

知识差距与未来研究

• 开展纵向研究了解电子烟长期影响；确定实用戒烟干预措施；明确其他烟草制品和电子尼古丁输送系统的戒烟策略；阐明增加有效戒烟策略实施的方法
• 了解电子烟使用的长期脑血管影响；了解电子烟使用对双重使用和转向可燃香烟的长期影响；确定结合行为咨询和药物治疗的实用戒烟干预措施；确定其他烟草产品和电子烟的有效戒烟策略；阐明在不同环境增加有效戒烟策略实施的方法

动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化危险因素

无症状颈动脉狭窄

推荐建议

• 不建议常规筛查
• ＞70%狭窄患者共同决策治疗方案
• 他汀治疗有益
• ＞70%且低手术风险可考虑血管重建
• ＞50%患者定期超声检查
• 高手术风险患者血管重建有效性未明确
• 筛查建议：不建议对普通人群进行ACS筛查；可考虑对特定高危无症状人群（如具有动脉粥样硬化危险因素者）进行筛查
• 治疗建议：药物治疗（他汀类药物可降低中风风险）；手术治疗（狭窄>70%且低手术风险患者：可考虑颈动脉血运重建联合强化药物治疗；狭窄>70%患者：患者与医疗团队共同决策，选择颈动脉血运重建或药物治疗；高手术风险患者：颈动脉血运重建降低中风风险的有效性未确立）
• 监测建议：狭窄>50%患者：每年进行一次颈动脉双功超声检查，评估疾病进展和中风风险

知识差距与未来研究

• 评估最佳药物治疗与血管重建疗效；明确高风险患者血管重建作用；开发增强成像模态辅助决策；开展性别特异性研究；确定经颈动脉血管重建疗效和风险；开发确定超声监测频率的工具；理解筛查与血管重建的矛盾
• 评估最佳药物治疗与颈动脉血运重建在无症状ACS患者中的疗效；明确高风险手术患者颈动脉血运重建的作用；开发增强成像技术辅助决策；开展性别特异性研究评估血管重建对女性的疗效；研究经颈动脉血管重建技术的长期效果；确定颈动脉双功超声监测的最佳频率

无症状脑小血管病

推荐建议

• 推荐评估和管理危险因素以降低中风风险
• 可考虑对部分无他汀治疗指征的无症状脑梗死患者使用低剂量他汀治疗
• 抗血小板治疗对降低无症状脑梗死患者中风风险的益处不确定
• 风险因素管理：评估和管理可改变的风险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等）；低剂量他汀类药物治疗：可考虑用于无他汀治疗指征的无症状脑梗死患者；抗血小板治疗：降低缺血性中风风险的益处不确定

知识差距与未来研究

• 开发计算患者特异性中风风险的工具；明确降压对中风风险的影响；确定他汀和抗血小板治疗的益处；研究脑微出血对危险因素管理的影响
• 需临床工具计算患者特定中风风险；需更多数据确定降压对降低中风风险的作用；他汀和抗血小板治疗对降低中风风险的益处不明确；脑微出血对其他危险因素管理的影响需进一步研究

偏头痛

推荐建议

• 建议评估和调整血管危险因素以应对中风风险
• 有先兆偏头痛且需要避孕的患者，推荐仅含孕激素或非激素避孕方式
• 风险因素评估与管理：评估和修改血管危险因素，以降低中风风险；有先兆偏头痛患者：如需避孕，推荐使用仅含孕激素或非激素避孕方法

知识差距与未来研究

• 确定偏头痛与雌激素治疗及安全雌二醇剂量的关系；明确卵圆孔未闭、有先兆偏头痛和隐源性缺血性中风的关系；确定预防性治疗偏头痛是否降低中风风险；确定偏头痛特定亚组是否从特定治疗中获益

特殊人群

镰状细胞病（SCD）

推荐建议

• 2 - 16岁儿童经颅多普勒筛查
• 高风险儿童定期输血治疗
• 儿童和年轻人进行脑部MRI检查
• 血流速度恢复正常仍可继续输血
• 符合条件可从输血过渡到羟基脲治疗
• 高风险无法输血患者考虑其他治疗
• 筛查建议：2 - 16岁儿童：根据经颅多普勒（TCD）测量的最高平均流速进行筛查
• 治疗建议：高风险TCD测量值儿童：定期输血治疗，降低中风风险；有症状儿童和年轻人：尽快进行脑部MRI检查，评估是否需要慢性红细胞输血治疗；TCD速度恢复正常儿童：继续输血治疗可降低中风风险；平均流速正常且无颅内狭窄儿童：可考虑从输血治疗过渡到羟基脲治疗；高风险但无法进行输血治疗儿童：可考虑羟基脲或骨髓移植

SCD患者预防性输血计划

• 持续至16岁；减少定期经颅多普勒（TCD）筛查需求；依据STOP - 2试验结果，部分患者停输血后高风险TCD速度再现或中风

SCD患者治疗选择

• 羟基脲：适用于输血后速度正常且无狭窄患者；如Créteil新生儿队列和TWiTCH试验结果所示，部分患者有效且可降低铁负荷
• 骨髓移植：基因相同同胞供体移植，部分患者随访无中风或脊髓损伤；如一项研究显示移植可降低TCD速度

知识差距与未来研究

• 开发并评估包含额外参数的TCD预测算法；研究抗血栓药、抗高血压药和他汀类药物对SCD卒中预防的影响；明确儿科SCD治疗建议在成人中的适用性；确定长期输血治疗获益最大的患者特征；评估MRI检查频率；研究新型疗法在卒中预防中的作用；开展成人及特定人群SCD原发性卒中预防的随机对照试验
• 改进TCD预测算法，纳入更多参数；研究抗血栓、降压和他汀类药物对SCD中风预防的影响；明确小儿SCD治疗建议对成人的适用性；研究长期输血治疗的受益人群；评估新疗法对SCD中风预防的作用；开展成人SCD和特定人群的初级中风预防随机对照试验

遗传性卒中综合征

推荐建议

• CADASIL：戒烟、控制高血压等血管危险因素，降低卒中风险
• HHT：筛查肺动静脉畸形（PAVM），多学科评估干预风险与获益
• Fabry病：酶替代疗法（ERT）降低卒中风险效果未明确
• CADASIL：建议戒烟、治疗高血压等血管危险因素以降低中风风险；无随机试验证实干预措施对中风风险的影响
• 遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）：筛查肺动静脉畸形（PAVM）以管理中风风险；多学科评估PAVM干预的风险与获益
• 法布里病：酶替代疗法（ERT）对降低中风风险的有效性尚不明确

疾病特征

• Fabry病：X连锁，α - 半乳糖苷酶缺乏，有多种非卒中表现
• CADASIL：常染色体显性，NOTCH3基因突变，有偏头痛、痴呆等症状
• HHT：常染色体显性，ENG、ACVRL1等基因突变，有鼻出血、血管畸形等表现

知识差距与未来研究

• 开发遗传综合征的疾病修饰疗法并评估卒中特异性结局；明确CADASIL中血管危险因素修饰、抗血小板治疗和钙通道阻滞剂的作用；确定HHT中PAVM的最佳筛查方法和开始年龄；完善HHT和PAVM患者的治疗选择标准和方法；研究缺铁性贫血对HHT和PAVM患者卒中风险的影响；明确HHT患者脑动静脉畸形的筛查和治疗作用；评估家族性脑 cavernous malformations患者中女性HT与ICH风险的关系；研究抗血栓药、普萘洛尔、他汀类药物和rhoA激酶抑制剂的作用；确定腺苷脱氨酶2缺乏患者使用肿瘤坏死因子抑制剂的患者选择和时机；评估抗血栓药在腺苷脱氨酶2缺乏和IV型胶原蛋白相关疾病患者中的风险；研究基因驱动对卒中风险的影响；开展药物基因组学研究以优化卒中预防策略
• 开发疾病修饰疗法并评估中风特定结局；明确CADASIL中血管危险因素修饰等的作用；确定HHT中PAVM的最佳筛查方法和开始年龄；完善HHT和PAVM患者的治疗选择标准和方法；研究HHT和PAVM患者缺铁性贫血对中风风险的影响；明确HHT患者脑动静脉畸形的筛查和治疗作用；分层评估家族性脑海绵状畸形患者女性高血压与脑出血的风险；研究抗血栓等药物在家族性脑海绵状畸形中的作用；确定腺苷脱氨酶2缺乏患者肿瘤坏死因子抑制剂的应用；系统评估腺苷脱氨酶2缺乏和IV型胶原蛋白相关疾病患者抗血栓药物的风险；研究基因驱动因素对中风风险的影响；开展药物基因组学研究以个性化中风预防策略

动脉粥样硬化中的炎症

推荐建议

• 近期心肌梗死（MI）成人，强化他汀治疗基础上加用低剂量秋水仙碱可能降低缺血性卒中风险
• 近期心肌梗死（MI）患者：强化他汀治疗基础上加用低剂量秋水仙碱可能降低缺血性中风风险；依据COLCOT和LoDoCo2试验结果

支持文本

• COLCOT试验：秋水仙碱降低主要终点事件和卒中风险；LoDoCo2试验：秋水仙碱降低主要终点事件风险，但对缺血性卒中风险降低不显著
• 炎症在动脉粥样硬化中起关键作用，秋水仙碱在多项CVD试验中被测试

自身免疫性疾病

推荐建议

• 无卒中史且无抗凝指征的高风险aPL患者，用阿司匹林预防卒中
• 系统性红斑狼疮（SLE）且高风险aPL患者，用阿司匹林预防卒中
• 抗磷脂综合征（APS）伴既往自发性静脉血栓形成患者，用维生素K拮抗剂（VKA）预防复发
• 类风湿关节炎患者，用他汀类药物降低心血管事件包括卒中风险
• 有产科APS史的非妊娠成人，评估后可用阿司匹林预防卒中
• SLE且低风险aPL患者，可考虑用阿司匹林预防卒中
• 无中风史且无抗凝指征患者：高风险抗磷脂抗体（aPL）谱患者，用阿司匹林预防中风；基于观察性研究的荟萃分析结果
• 系统性红斑狼疮（SLE）患者：高风险aPL谱患者，用阿司匹林预防中风；亚组分析显示阿司匹林对动脉血栓预防更有效
• 抗磷脂综合征（APS）患者：有自发静脉血栓史，用维生素K拮抗剂（VKA）预防复发性血栓事件；国际标准化比值目标为2 - 3，直接口服抗凝剂证据有限
• 类风湿关节炎患者：他汀治疗可能降低包括中风在内的主要心血管不良事件风险；基于系统评价和荟萃分析结果
• 有产科APS史的非孕妇：评估风险/获益后，可用阿司匹林预防中风；基于观察性研究和回顾性研究结果
• SLE低风险aPL谱患者：可考虑用阿司匹林降低中风风险；依据队列研究结果

支持文本

• 无症状aPL携带者：阿司匹林降低首次血栓形成风险；SLE和高风险aPL患者：阿司匹林降低首次血栓形成风险，对动脉血栓预防效果更好；APS伴静脉血栓患者：VKA治疗国际标准化比值2 - 3更有效；类风湿关节炎患者：他汀类药物降低主要心血管不良事件风险；有产科APS史患者：阿司匹林有预防血栓形成作用；SLE和低风险aPL患者：阿司匹林降低动脉和静脉血栓形成风险
• 无症状aPL携带者用阿司匹林可降低首次血栓形成风险；高风险aPL谱SLE患者用阿司匹林可降低首次血栓形成风险；有静脉血栓的APS患者，VKA治疗国际标准化比值2 - 3有效；类风湿关节炎患者用他汀可降低主要不良心血管事件风险；有产科APS史的非妊娠女性用阿司匹林可降低血栓形成风险；低风险aPL谱产科APS患者用阿司匹林可降低血栓形成风险

恶性肿瘤

概述

• 部分癌症早期缺血性卒中风险增加；癌症相关卒中机制多样，治疗获益不确定
• 部分癌症早期缺血性卒中风险增加，癌症相关卒中机制多样；抗血小板或抗凝剂在癌症患者中的应用益处和适用情况不明

知识差距与未来研究

• 抗栓治疗在癌症患者原发性卒中预防中的获益；不同类型癌症预防卒中的抗凝需求；生物标志物和mRNA表达谱预测癌症患者卒中风险；直接口服抗凝剂替代低分子肝素的适应证、风险和获益
• 抗栓治疗对癌症患者一级卒中预防的益处；不同类型癌症患者预防卒中的抗凝需求；预测癌症患者未来卒中风险的生物标志物；低分子肝素预防癌症相关一级卒中的潜在益处；直接口服抗凝剂的适应证、风险和益处研究

感染

推荐建议

• 牙周病患者，良好口腔卫生和定期牙科护理可降低卒中风险
• 住院的COVID - 19患者，不推荐全剂量抗凝预防卒中
• 牙周病患者，良好口腔卫生和定期牙科护理可降低中风风险；COVID - 19住院患者，不推荐全剂量抗凝治疗预防中风

支持文本

• 牙周病患者接受牙科治疗可降低卒中风险；COVID - 19住院患者全剂量抗凝治疗与预防剂量抗凝治疗在卒中发生率上无显著差异

知识差距与未来研究

• 成人流感疫苗用于原发性卒中预防的效果；SARS - CoV - 2感染与卒中风险的关系及治疗对未来卒中风险的影响
• 成人流感疫苗用于一级卒中预防的效果；SARS - CoV - 2感染与卒中的关系及治疗对未来卒中风险的影响

物质使用和物质障碍

推荐建议

• 所有成年人筛查物质滥用和物质使用障碍以评估卒中风险
• 有物质使用问题者，咨询或适当治疗以降低卒中风险
• 所有成年人筛查物质滥用和物质使用障碍以评估中风风险；娱乐性药物使用者、酒精或处方药物滥用者或物质使用障碍患者，接受咨询或适当治疗以降低中风风险

支持文本

• 多种物质使用与卒中风险增加相关；虽无直接证据，但减轻物质滥用和物质使用障碍相关风险合理

知识差距与未来研究

• 适度饮酒与脑出血及低酒精摄入与总体卒中风险的区域差异；酒精滥用节制对未来卒中风险的影响；提高物质滥用筛查和干预的最佳策略和年龄范围；规范大麻使用剂量记录以监测其对心血管疾病风险的影响；大麻使用频率、四氢大麻酚浓度和暴露时间对脑血管的长期影响；合成大麻素产品对脑血管功能的健康影响；物质滥用与卒中风险关联的前瞻性研究；不同物质滥用与不同类型卒中的关联研究；减少酒精和物质使用与降低卒中风险的直接关联
• 适度饮酒与ICH及低酒精摄入与总体卒中风险的区域差异；减少或停止酒精滥用对未来卒中风险的影响；增加酒精滥用筛查和咨询的最佳策略和年龄范围；大麻使用的标准化剂量及对心血管疾病风险的影响；合成大麻素产品对脑血管功能的短期和长期健康后果；物质滥用与卒中风险关系的前瞻性纵向研究；不同物质滥用与不同类型卒中的关联研究；减少酒精和物质使用与降低卒中风险的直接关联

性别和特定因素相关的原发性卒中预防

妊娠相关的原发性卒中预防

妊娠期卒中预防

• 推荐意见：妊娠或产后早期重度高血压患者，尽快降压至<160/110 mmHg以降低致命性颅内出血风险；高血压疾病（HDP）患者，降压至<140/90 mmHg以降低妊娠相关卒中风险
• 概述：妊娠和产后个体卒中风险约为同龄年轻人的三倍；妊娠相关孕产妇卒中罕见，但却是孕产妇发病和死亡的主要原因，存在种族差异；多数妊娠相关卒中发生在产后，产后早期风险最高；高血压疾病患者是孕产妇卒中的高危人群，脑出血是其主要死因；其他危险因素包括高龄、偏头痛、辅助生殖技术、肥胖、心脏病、感染和系统性红斑狼疮等
• 推荐建议：急性、严重高血压在妊娠或产褥期构成神经急症，应及时降压治疗；高血压疾病增加孕产妇卒中风险，更严格的血压控制可降低风险，但最佳下限未知
• 知识空白与未来研究：确定慢性高血压患者妊娠和产后预防卒中的最佳目标血压；了解妊娠相关卒中的独特病理生理学；创建全国性妊娠相关卒中登记处；研究孕产妇卒中的预测因素和潜在保护因素；开展临床试验测试高血压疾病患者围产期和产后卒中预防的最佳血压管理策略；进一步研究未破裂颅内血管病变的管理

妊娠与长期卒中风险

• 推荐意见：成年人筛查不良妊娠结局（APOs）史，评估和管理血管危险因素以降低卒中风险；有HDP或其他APOs史者，早期评估和管理慢性高血压以降低卒中风险
• 概述：不良妊娠结局增加女性长期卒中风险；美国不良妊娠结局发生率迅速增加，存在种族差异
• 推荐建议：筛查成人不良妊娠结局史，评估和管理血管危险因素以降低卒中风险；对有不良妊娠结局史的患者早期评估和管理慢性高血压以降低卒中风险
• 知识空白与未来研究：研究正常妊娠、初次妊娠年龄和妊娠次数对长期孕产妇脑血管风险的影响；确定不良妊娠结局与未来卒中风险的因果关系；开展随机临床试验确定特定一级预防策略能否降低有不良妊娠结局者的长期卒中风险；研究不孕症及其治疗与长期卒中风险的关系；开展高质量人群研究调查哺乳与长期孕产妇脑血管风险的关系；研究不良妊娠结局并发症患者后代的卒中风险

子宫内膜异位症

• 定义与特征：子宫外出现子宫内膜组织，与慢性炎症等有关；多在生育期诊断，确诊率约 1/10
• 关联风险因素：心血管危险因素，如高血压、高胆固醇血症；增加 CVD、冠心病和中风风险
• 中风风险评估：进行妇科和生育史评估
• 推荐建议：成年人筛查子宫内膜异位症病史以评估卒中风险；子宫内膜异位症患者评估和调整血管危险因素以降低卒中风险
• 知识缺口与研究方向：加入模型是否改善心血管预测；干预治疗能否降低风险；早期治疗是否为预防策略；多囊卵巢综合征是否为中风风险因素

激素避孕

• 避孕现状：美国 15 - 49 岁女性约 65%使用避孕措施
• 推荐建议：考虑CHC时，推荐低剂量炔雌醇；有特定中风风险因素者，共同决策选择避孕方式；有特定风险因素者，可选择仅含孕激素或非激素避孕
• 风险因素与影响：高剂量雌激素增加中风风险；CHC与年龄、高血压等因素协同增加风险；仅含孕激素避孕总体不增加风险，但高血压时可能增加
• 知识缺口与研究方向：缺乏反映 CHC 中风率变化的新队列数据；CHC 与怀孕中风风险直接比较存在差距

绝经

• 绝经特征：45 - 56 岁为常见绝经年龄；过早绝经（<40 岁）和早绝经（<45 岁）与中风风险增加有关
• 推荐建议：筛查过早卵巢功能衰竭和早绝经史，有助于评估中风风险；对过早卵巢功能衰竭或早绝经患者评估和修改血管危险因素以降低中风风险；60岁以上、自然绝经10年以上或心血管疾病/中风风险升高女性，口服含雌激素绝经激素治疗有额外中风风险
• 知识缺口与研究方向：血管舒缩症状与中风风险关系需进一步研究；初潮年龄与生育寿命：对心血管风险影响需研究；激素替代疗法：早发性绝经者是否受益需研究；雌激素剂量与途径：对健康使用者中风发生率影响需研究

跨性别健康

• 现状：跨性别和性别多样化人群医疗资源获取和中风结果存在差异；跨女性使用性别确认 HT 可能有更高中风发病率和患病率
• 推荐建议：跨性别女性和性别多样化者：评估和修改风险因素，降低中风风险；评估和调整使用雌激素进行性别确认的跨女性和性别多样化个体的风险因素
• 知识缺口与研究方向：性别认同数据：系统收集包容性性别认同数据；特定人群：评估≥50岁、未使用性别肯定激素治疗和非二元性别人群脑血管健康；机制研究：确定中风发生率差异机制；干预效果：评估降低中风风险干预措施有效性

睾酮使用

• 现状：确诊性腺功能减退男性使用外源性睾酮中风风险存在争议
• 推荐建议：45 - 80岁确诊性腺功能减退男性：开始或继续睾酮替代治疗合理，不增加中风风险
• 知识缺口与研究方向：非适应症使用：其他非适应症使用睾酮男性中风风险未知；制剂与途径：其他睾酮制剂和给药途径对中风风险影响研究不足；其他人群与使用时长：研究其他使用睾酮人群、制剂、途径和使用时长影响

心脏病

心肌病

推荐建议

• 左心室收缩功能障碍且无房颤或左心室血栓患者：不建议抗凝预防中风，有较高出血风险
• 左心室收缩功能障碍且无AF或左心室血栓患者，抗凝不能预防中风且增加出血风险

知识差距与未来研究

• 心房心肌病：无房颤患者中风风险原因和管理需研究；抗凝治疗：心肌病伴左心室射血分数降低患者抗凝净获益未知，需个体化评估；抗血小板治疗：心肌病患者抗血小板治疗预防中风效果需研究
• 无 AF 心房病患者中风风险原因和管理待研究；心肌病患者抗凝净效益未知；心肌病患者抗血小板治疗预防中风效果待研究

一级预防中抗血小板药物的使用

推荐建议

• 糖尿病或其他血管危险因素且无中风史患者：使用阿司匹林预防首次中风效果不明确
• 稳定冠心病且低出血风险患者：阿司匹林基础上加用替卡格雷12个月以上至3年，可降低缺血性中风发生率
• ≥70岁且有至少1个心血管危险因素者：使用阿司匹林预防首次中风无益处
• 慢性肾病患者：使用阿司匹林预防首次中风无效
• 糖尿病或其他血管风险因素且无中风史患者，阿司匹林预防首次中风效果不明确
• 稳定冠心病且低出血风险患者，阿司匹林基础上加用替格瑞洛可能有益
• 70岁以上有心血管风险因素个体，阿司匹林预防首次中风无益处
• 慢性肾病患者，阿司匹林预防首次中风无效

知识差距与未来研究

• 确定可从阿司匹林使用中获益的患者特征；研究阿司匹林在高危社区的预防性使用
• 患者特征研究：无症状但有血管疾病的患者（无症状颈动脉狭窄患者、冠状动脉钙化评分升高的患者、踝臂指数异常的患者、家族性高胆固醇血症患者、脂蛋白(a)水平升高的患者、无症状颅内狭窄患者）；高危社区研究：黑人、西班牙裔、美国原住民、亚裔